糖尿病関連腎臓病で腎機能低下が止まらない人がいます。SGLT2阻害薬によって腎機能がかなり守られるようになってきました。もう一つ腎機能保護薬としてのレニンアンギオテンシン系阻害薬は本来はアンジオテンシンIIの作用を抑制し、輸出細動脈を拡張させます。これにより、糸球体内の圧力が低下し、腎機能に好影響を及ぼします。一方で、RA系阻害薬の長期投与によって、ミネラルコルチコイド受容体（MR）が賦活化（活性化）される現象は起こり得ます。これは「アルドステロンブレイクスルー（Aldosterone Breakthrough）」と呼ばれており、RA系阻害薬治療における重要な課題の一つです。アルドステロンは、腎臓の糸球体や尿細管間質、さらには心臓や血管においても線維化を促進する作用があります。この作用は、RA系阻害薬による腎保護効果を減弱させ、慢性腎臓病の進行や心血管イベントのリスクを高める可能性があります。腎臓を守るために使っていた薬が、長期処方によって腎機能を悪化させてしまう可能性があるということですが、それではいつそれが分かるのか、、、それが問題です。SGLT2阻害薬などを使っていても腎機能の低下が止められないときに、試しにRA系阻害薬をやめてみるということになるでしょう。