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超急性期の心不全うっ血治療 ーいつ、どの利尿薬を投与するかー

2019.01.31

現在では高齢化に伴い心不全の症例が増えてきています。心不全は心臓のポンプの機能が落ちていることを示す言葉ですが、入院治療中に1/3の症例で腎機能が悪化してしまいます。かつては、心不全治療としての利尿薬の使い過ぎで脱水になったためだとか、腎血流量が落ちてしまうせいだからといわれていました。事実は右心系のうっ滞が一番関係するようです。面白いことに、退院時にうっ血がなければ急性心不全+腎不全患者の予後は悪くないとのことでした。入院中に、見かけ上一時的に腎機能が落ちますが、逆にこの過程が必要なのかもしれないということです。

心不全でうっ血が認めれれる場合の超急性期には利尿を図ることが必要で、フロセミドといわれる利尿剤がよく使われます。ところがこの薬は血液ボリュームを下げて腎血流量を悪くしたり、交感神経系を活性化したりすることがわかっています。また腎不全を合併した心不全にはフロセミドの効き目が悪いことがわかっています。最近になって使われるようになった利尿剤のトルバプタンは水利尿を起こして右心系のうっ滞を軽減します。腎不全への進展もフロセミドよりは有利なようです。何より腎不全合併心不全にもよく効きます。

治療は早いほど良いのですが、まずはフロセミドでの反応性を見て、反応性が悪い症例ほど心不全の予後が悪いことがわかっているので、そのような症例には新しい利尿剤であるトルバプタンがよいようです。

 当然、作用副作用は熟知している必要があり、いつまでどのように使うかについても熟知していなければなりません。入院が前提で使う薬なので、開業医が使うことはないでしょうが、薬の使い方や薬を使う症例の病態については知っておくべきです。

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