タイトルの勉強をしてきました。内容を忘れないように今のうちに書き出してみます。

ARNIは単剤で血圧を20mmHg下げることができ、降圧薬として使う場合には十分量を使った方が良い。

血圧には季節変動があり、気温が10度低下すると収縮期圧は5mmHg上がる。どころが夜間の血圧は気温に関係ないので、夏の昼間に血圧が下がったといって降圧薬を緩めると夜間高血圧を許容することになってしまう。ARNIが強力で長期作用があることを考えると、基本薬剤としてARNIを投与し、冬の間の昼間の血圧を下げるためには作用時間のより短いCCBで季節に対応するのがよい。

ARNIは容量を増やせば心不全に効く。もし血圧がARNIで下がり切らなければCCBを加える。

腎臓と血圧の関係を考えると、、、血圧が上がり始めると腎臓は過度な圧力から糸球体を守るために輸入細動脈を締める。血圧が上昇し、糸球体濾過量（GFR）が増加すると、遠位尿細管のナトリウム濃度が上昇する。これを感知した糸球体近接装置はアデノシンを放出し、輸入細動脈を収縮させることでGFRを調節する。しかしながら高血圧が持続すると腎臓は持続的に血流不足となるためレニン分泌が亢進し、肝臓で生成されたアンジオテンシノーゲンがアンジオテンシンⅠに、さらにⅠは血管内皮細胞に存在するアンジオテンシン変換酵素によってアンジオテンシンⅡになって強力な昇圧を促すようになる。高血圧の罹病期間や年齢によって、糸球体内圧を考慮して治療法が違ってくる。輸入細動脈と輸出細動脈のバランスを考える治療が重要ということ。

ナトリウムの出納が血圧に重要である。降圧のために遠位尿細管や集合管からのナトリウムの再吸収を阻害しても、近位尿細管からのナトリウム再吸収の程度が高いためその効果は限定的である。特に日本人はナトリウムの摂取量が多いので利尿剤などによるナトリウム排泄促進効果は弱い。SGLT2阻害薬も万能とはなりえない。腎皮質は腎血流の95％なのに対して髄質は5％の血流しかない。この髄質に対して効率的に働くのはトリウム利尿ペプチドで、腎実質の圧力を挙げることで腎皮質に影響を及ぼしナトリウム利尿をはかる。日本人のようにナトリウム摂取量の多い病態によく効くのはこのためである。高血圧罹病期間が長く腎硬化症の進んで高齢者にはARNIが良いだろう。一方で若年の高血圧者にはARBが良いだろう。

急性心不全には今でも使われているが、本来ループ系利尿剤は腎臓に悪い。ラシックスなどは最強力にレニン活性を上げるので腎不全を伴う患者には本当の必要性を考えながら使うべき。循環器的には使いたい薬でも、腎臓的には使ってはならない薬である。